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El informe escrito de radiología – Parte 3/3

Procedimiento

Cada estudio radiológico tiene un procedimiento asociado con la realización del examen. Para la mayoría de los estudios de rutina, el procedimiento está implícito en el título. Por ejemplo, un estudio de rutina como “PA & LAT Chest”, por uso aceptado, implica el procedimiento (radiografía posteroanterior y lateral del tórax), y no es necesaria una sección separada de “Procedimiento” del informe. Sin embargo, una sección separada de “Procedimiento” puede ser conveniente para documentar el consentimiento informado, las limitaciones técnicas, los medicamentos y los isótopos o el material de contraste asociados con el estudio. Con frecuencia, los informes sobre procedimientos invasivos se organizan mejor en una sección “Procedimiento” separada.

Conclusiones y debate

La sección “Hallazgos y Discusión” del informe incluye la descripción de los resultados del estudio, información relevante de estudios previos, información clínica pertinente y cualquier discusión. La discusión debe explicar la relación de los resultados, los estudios previos, la información clínica y el razonamiento que apoya las conclusiones del radiólogo. Sin embargo, las declaraciones en esta sección deben ser claras y concisas. Es menos probable que los informes largos y verbosos sean leídos por el lector al que van dirigidos. 18

Acercarse al estudio radiológico como si fuera una prueba científica ayudará a limitar los hallazgos que necesitan ser descritos. Para ello, asumimos una “hipótesis nula” o anticipamos que los hallazgos caerán dentro del rango esperado de normalidad para la población dada. Por lo tanto, es necesario describir sólo aquellos hallazgos que son anormales y refutan la hipótesis nula. Estos son referidos como hallazgos positivos. La excepción ocurre cuando una pregunta clínica implica la posible presencia de una anormalidad específica. Esto introduce una hipótesis positiva de que los hallazgos documentarán la anormalidad cuestionada. En este caso, los hallazgos normales que refutan la presencia de la anormalidad cuestionada deben ser descritos y referidos como negativos pertinentes.

Esta sección del informe debe organizarse en un formato ordenado para que el lector entienda la base de las conclusiones e impresiones finales. El lector debe poder encontrar apoyo en la sección “Hallazgos y Discusión” para cada ítem listado en la sección “Impresión”.

Impresión

El resumen es el resumen de un informe científico. En un informe radiológico, se ha hecho referencia al resumen como la sección “Impresión”, “Conclusión” o “Diagnóstico”. A veces este resumen es una impresión, a veces es una conclusión o diagnóstico, y a veces es una declaración concisa de los hallazgos. Los patrones de práctica parecen favorecer la “impresión” para el nombre de esta sección del informe.

En una encuesta grande, >50% de los médicos remitentes sólo leen la sección “Impresión” de un informe radiológico! Esto otorga gran importancia a esta sección del informe y pone de relieve la necesidad de considerarla como un resumen.

La práctica común de usar una lista numerada para la sección “Impresión” ayuda a producir un resumen conciso. Las frases o frases numeradas deben ordenarse lógicamente para hacer uso de la clasificación implícita. Las frases de la lista numerada deben mantener una estructura paralela, es decir, si se usan oraciones completas, se deben usar oraciones completas en toda la lista, o si se usan frases, se deben usar frases en todo el texto. Para mayor claridad, es mejor limitar cada ítem numerado a una sola oración o frase.

La sección “Impresión” es una lista de declaraciones resumidas que incluye tanto conclusiones sobre el estudio radiográfico como recomendaciones para la evaluación posterior y el manejo del paciente. Las recomendaciones son apropiadas si el radiólogo conoce lo que se está recomendando y si la recomendación mejorará el cuidado del paciente. Las recomendaciones se basan en los resultados del estudio radiológico y en la experiencia de cada radiólogo. El rango de recomendaciones apropiadas debe limitarse al alcance del conocimiento del radiólogo individual. El uso de recomendaciones apropiadas puede contribuir en gran medida a la gestión de la atención al paciente y puede proporcionar información consultiva que de otro modo no estaría disponible. Sin embargo, debe evitarse el uso de recomendaciones con la idea equivocada de que se trata de una gestión eficaz del riesgo.

La sección “Impresión” es la parte más leída del informe radiológico y generalmente se considera un resumen del estudio. Además, esta sección puede ser todo lo que se requiere en ciertos estudios rutinarios “normales”. En consecuencia, la sección “Impresión” es la parte más importante del informe radiológico.

Notas a pie de página del informe

Otras formas más oportunas de comunicación del informe también son importantes para la buena práctica de la radiología. La comunicación por teléfono, fax y correo electrónico de información seria, crítica en cuanto al tiempo o que pone en peligro la vida se está convirtiendo en la norma de la práctica, y la documentación de estas comunicaciones es una buena gestión de riesgos. Dado que estas formas de comunicación son independientes del propio informe, es conveniente utilizar una posdata o nota a pie de página para documentar dicha comunicación. Un breve posdata al final del informe escrito es suficiente. He aquí algunos ejemplos:

“P.D. El Dr. Doctor fue contactado por teléfono al 1300 el 1/1/01 y los resultados fueron discutidos”;

“P.D. Fax del informe enviado al Dr. Doctor”;

“P.D. Una copia del informe fue enviada por correo electrónico al Dr. Doctor”; o

“P.D. Paciente contactado por teléfono e informado de los resultados y la necesidad de seguimiento.”

Conclusión

El informe escrito de radiología es el servicio crítico de radiología y debe proporcionar una comunicación clara y concisa que sea comprensible para el lector al que va dirigido. Dado que cada vez más a menudo el paciente es el lector del informe, es aún más importante mantenerlo claro y conciso. Además, la falta de comunicación clara de los resultados sigue siendo una de las causas principales del retraso en el diagnóstico y las demandas resultantes. Es hora de dar una nueva y positiva mirada al informe de radiología desde una perspectiva diferente. Los esfuerzos para hacer que el informe de radiología sea un medio de comunicación efectivo que sea independiente de los radiólogos individuales y que se enfoque en los lectores a los que va dirigido pueden contribuir a mejorar la atención del paciente y a reducir el riesgo de responsabilidad civil.

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