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El informe escrito de radiología – Parte 2/3

Las demandas por negligencia se basan en daños y perjuicios o en cuestiones de incumplimiento de contrato. La causa más común de demandas por mala praxis contra radiólogos es la “falta de diagnóstico”. 14 El fracaso en el diagnóstico puede convertirse en la base de la mala praxis si este fracaso es la causa próxima de lesiones o daños. 15 La falta de diagnóstico puede ser el resultado directo del informe escrito. La segunda causa más común de demandas por mala praxis contra radiólogos es “no comunicar claramente los resultados”. 14

El informe puede ser la causa próxima de los daños si no comunica eficazmente información importante sobre el estado del paciente. 16 Es este aspecto del riesgo de responsabilidad que también debería motivar a los radiólogos a considerar sus informes como “comunicaciones” a los médicos referentes y a los pacientes y a componerlos en consecuencia.

Formato del informe

La clave para un informe radiológico claro y conciso que proporcione una comunicación confiable de alta calidad es un formato coherente. El informe radiológico es un resultado de una prueba diagnóstica que debe ser independiente del radiólogo intérprete individual. La calidad del informe no debe variar como resultado de la existencia de diferentes radiólogos intérpretes. Este es un principio clave en el control de calidad estadístico. El control de la variación reduce el riesgo de responsabilidad porque garantiza que se aborden sistemáticamente cuestiones importantes. 17 La utilización de un formato estándar mejorará significativamente la capacidad del informe para comunicarse eficazmente. Las variaciones en el formato del informe crean confusión para el lector, mientras que una ubicación consistente para los resultados, la discusión y las conclusiones ayuda al lector a comprender el informe y sus implicaciones clínicas.

El formato de informe científico es una opción práctica para el informe radiológico. 11 Este formato es usado por las principales revistas científicas, es familiar para la mayoría de los médicos y sigue el esquema general recomendado por el Colegio Americano de Radiología (ACR). 12 También apoya la noción de que el estudio radiológico es una “prueba científica”. La Tabla 2 presenta una comparación lado a lado del formato de informe científico y un formato de informe de radiología correspondiente.

En la mayoría de los casos, el título del informe radiológico ya está estandarizado. En algunas instituciones, este título se proporciona al transcriptor junto con la solicitud. Sin embargo, es habitual incluir el título del informe a efectos de identificación. El nombre del estudio que se utiliza durante el pedido o la programación del estudio puede no ser el título deseado para el informe oficial. El título correcto del estudio realmente realizado debe ser aclarado en el momento del dictado. Los procedimientos complicados, como arteriogramas, biopsias o procedimientos de drenaje, pueden requerir una declaración del título al momento de dictar el informe.

Indicación

Con muchos estudios estándar, una indicación declarada, o historia, no es necesaria en el informe escrito. Los requisitos de una indicación apropiada para un “ensayo” no exigen necesariamente que el informe incluya documentación de dicha indicación. En algunas instituciones, la indicación o el motivo del examen forma parte de la solicitud de estudio y se incluye automáticamente en el encabezamiento del informe. Sin embargo, esta información puede o no representar la verdadera indicación para el estudio. Como consultor, el radiólogo es responsable de determinar la idoneidad del estudio. A menudo, la verdadera razón del estudio se determina a partir de la información de la historia clínica del paciente o de una conversación verbal con el proveedor que lo refiere. Por lo tanto, la recapitulación de la indicación para el estudio en el momento del dictado del informe es apropiada porque documentará la razón real por la que se realizó el estudio.

Además, muchos terceros pagadores y Medicare ahora requieren una indicación apropiada antes de reembolsar por un estudio. Por lo tanto, el radiólogo es responsable de asegurar que el estudio se realizó por una razón apropiada. Los Estándares ACR también incluyen este requisito e incluso sugieren incluir el código de diagnóstico ICD-9 correspondiente en el informe. 12 Esto puede acelerar enormemente la facturación.

La indicación debe ser una declaración simple y concisa de la razón del estudio y/o información o diagnóstico clínico aplicable. Una comprensión clara de la indicación también puede aclarar las preguntas clínicas apropiadas que debe abordar el estudio. Por ejemplo, una radiografía de tórax solicitada para “tos y fiebre” implica la pregunta “¿Indica este estudio la presencia de neumonía?”

Incluso sin una razón declarada para el estudio, es responsabilidad del radiólogo identificar la indicación apropiada. Esto puede ser tan simple como el reconocimiento de la indicación implícita tal como se entiende en el contexto del estudio y no es necesario incluirlo en el informe. Esta información también puede estar disponible a través del paciente, la historia clínica del paciente o el proveedor que lo refiere.

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