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El informe escrito de radiología – Parte 1/3

El informe escrito de radiología es el componente más crítico del servicio proporcionado por un radiólogo. Constituye la documentación formal y la comunicación de los resultados de un estudio o procedimiento radiológico. 1 Los informes generalmente son dictados por un radiólogo capacitado, pero los informes pueden variar enormemente en estilo, formato y efectividad. Una causa importante de litigio en contra de los radiólogos es la falta de comunicación efectiva de los resultados. 2,3 Como radiólogos, es hora de que miremos este asunto con renovada diligencia.

Parte del problema con los informes de radiología surge porque realmente no entendemos cuán importante se ha vuelto este documento para el cuidador no radiólogo. 4 Este lapso es más comprensible cuando uno se da cuenta de que la mayoría de los libros de texto de radiología no tratan el tema de la composición del informe. Esto sería equivalente a un libro de texto de periodismo sin un capítulo sobre cómo escribir un artículo. Pero el periodismo y la radiología tienen mucho en común. Ambas profesiones requieren pasar mucho tiempo recopilando “hechos” y “datos” y luego reportando ese material en forma escrita para un lector.

El propósito de este artículo es ayudar a los radiólogos a mejorar la calidad de sus informes escritos de radiología revisando los componentes de un informe, abordando la gramática y el estilo de redacción, y considerando la estandarización apropiada.

Comunicación

Una de las 3 razones más comunes de las demandas por negligencia contra los radiólogos es la falta de comunicación clara y efectiva de los resultados. 2,3 La mala comunicación es una razón común por la que los pacientes deciden demandar al médico. 5,6 En algunas situaciones, como las mamografías, es útil entregar una copia del informe directamente a la paciente, lo que hace aún más importante que el informe sea claro y comprensible. 6,7 Si se escribe un informe para que un paciente pueda entender lo que se dice, es mucho más probable que un proveedor de servicios de salud, que depende del informe para tomar decisiones relacionadas con el manejo del paciente, también entienda el informe. 8

Para lograr una comunicación clara, el radiólogo debe estar al tanto del lector al que se dirige el informe y de cómo ese lector entenderá lo que está escrito. En la mayoría de los casos, el lector del informe de radiología es la persona responsable de proporcionar atención directa al paciente. En algunos casos, el lector será el paciente. El informe debe ser escrito con estos lectores en mente. 9 Debe evitarse el uso de términos difíciles o ambiguos. Los términos esotéricos y el lenguaje que no se entienden comúnmente restarán eficacia a la comunicación. 10 El informe de radiología puede proporcionar información crítica para el cuidado del paciente, pero estos hallazgos pueden ser útiles sólo si el lector entiende lo que se dice. Desafortunadamente, el uso apropiado de la gramática se convierte en una parte de la comunicación comprensible. 9,11 La Tabla 1 enumera algunas pautas que pueden ayudar a los radiólogos a crear un informe comprensible.

La redacción eficaz de informes significa que la información útil obtenida del estudio radiológico se transmitirá de forma clara, concisa e inequívoca. El informe es la comunicación escrita de la interpretación, discusión y conclusiones del radiólogo sobre el estudio radiológico. El informe escrito es frecuentemente la única fuente de comunicación de estos resultados. El informe debe comunicar información relevante sobre el diagnóstico, la condición, la respuesta a la terapia y/o los resultados de un procedimiento realizado. 12

El informe escrito también debe responder cualquier pregunta clínica planteada por el proveedor de atención al paciente solicitante que sea relevante para el estudio radiológico. Por ejemplo, si el estudio fue solicitado con la información clínica “tos y fiebre”, entonces el informe debe abordar específicamente si los hallazgos son o no consistentes con la neumonía.

Cuestiones jurídicas

La propiedad del informe radiológico, su estatus legal y su relación con la responsabilidad por negligencia a veces se malinterpreta y puede contribuir a un informe confuso. La propiedad del informe escrito corresponde a la organización que proporciona el servicio radiológico; esta organización puede ser un hospital, una clínica, una organización de mantenimiento de la salud, un centro de diagnóstico por imágenes o un consultorio de radiología privado. El mantenimiento y la seguridad del registro original es responsabilidad de la organización o individuo que realizó el examen de imágenes. Desde la aprobación de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA), todos los pacientes tienen derecho legal a una copia de su informe.

Por lo general, el informe de radiología puede ser visto como parte de la historia clínica. La Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Atención Médica (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO) considera que el informe de radiología es parte del registro médico porque documenta los resultados de una prueba o procedimiento radiológico. 13 Además, los hospitales tienen políticas específicas con respecto al informe de radiología como parte de la historia clínica. Si la historia clínica es citada o cuando las regulaciones estatutarias requieren documentación específica, la historia clínica puede ser considerada como un “documento legal”.

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